O reembolso de despesas pelos planos de saúde é regulamentado pela Lei 9.656/1998 e por resoluções da ANS, porém, muitos casos chegam ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) para discutir a obrigatoriedade e os limites desse reembolso. Em 2023, a Terceira Turma do STJ determinou que, caso a operadora do plano de saúde não indique um prestador credenciado, o beneficiário tem direito ao reembolso integral dos custos do tratamento.
Caso o contrato do plano de saúde não possua cláusula específica de reembolso, o beneficiário só pode solicitar reembolso em situações onde não existam prestadores credenciados disponíveis no município, ou quando não há meios de transporte adequados para acessar profissionais em outra cidade. Em contratos que permitem a escolha livre de médicos ou clínicas, o reembolso é limitado a um valor estipulado no contrato, e a operadora deve informar quais procedimentos podem ser escolhidos.
As operadoras não têm a obrigação de reembolsar procedimentos que não constem no rol de cobertura da ANS, a menos que haja justificativa médica. Porém, tratamentos para Transtorno do Espectro Autista (TEA) foram considerados amplamente cobertos, e o STJ garantiu o reembolso integral para terapias fora da rede, incluindo sessões de musicoterapia, desde que prescritas por especialistas.
O rol de procedimentos da ANS não é mais considerado taxativo, mas exemplificativo, o que significa que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos não listados, desde que haja evidências científicas e recomendações de órgãos de saúde que comprovem sua eficácia.
Para pedir reembolso, o beneficiário deve apresentar um formulário preenchido junto com notas fiscais e comprovantes do atendimento. Caso o reembolso seja negado de forma indevida, é possível judicializar a questão e até pedir indenização por danos morais, especialmente se a negativa causar transtornos significativos ao beneficiário.
